Симптом закидання вмісту шлунка в стравохід був позначений як окрема хвороба трохи більше двадцяти років тому і продовжує вивчатися досі. Чи завжди відрижка є патологічним процесом і як справлятися з цією проблемою?
Джерело: Gettyimages
У нормі проковтнута їжа рухається стравоходом в шлунок, де проходить тривалу обробку соляною кислотою і шлунковими ферментами, а потім прямує в кишечник. Але іноді частина вмісту може періодично або постійно повертатися в стравохід і навіть у порожнину рота. При цьому кислота може дратувати слизову оболонку стравоходу та горлянки, викликаючи характерні симптоми. На сьогоднішній день існує протокол діагностики та лікування рефлюксу, що ґрунтується на міжнародних рекомендаціях. Спробуємо розібратися: що таке рефлюкс загалом і шлунково-стравохідний зокрема.
Чому виникає реверс?
Рефлюксом у медицині називають закидання біологічних рідин у протилежну їх природному перебігу бік. Наприклад, із сечового міхура — у напрямку нирок, із тонкого кишечника — у шлунок, із шлунка — у стравохід. Останню ситуацію називають гастроезофагеальним рефлюксом, ГЕР (від грецьких слів gaster - "шлунок" і oesohagus - "стравохід").
Насправді майже у 2/3 дітей іноді виникає рефлюкс, але далеко не всім він завдає дискомфорту і веде до захворювань. Тобто сама собою наявність рефлюксу ще не говорить про те, що малюка потрібно обстежити і лікувати.
Часте закидання вмісту шлунка в стравохід у новонароджених обумовлено особливостями будови їх травних органів. Так, шлунок має округлу форму, невеликий за обсягом, а м'язи, що закривають стравохід, розвинені недостатньо. Нервової системі теж потрібен деякий час, щоб навчитися правильно управляти цими процесами. Тому більше половини новонароджених можуть іноді зригувати, особливо після їжі. Згодом цей симптом зменшується та зникає.
ВАЖЛИВО! Приблизно 50% малюків у віці 4 місяців відригують і мають інші симптоми рефлюксу, до року цей показник знижується до 5-10%. 1/4 батьків шестимісячних карапузів на плановому огляді обговорюють зі своїм лікарем симптоми ГЕР.
Джерело: Burda Media
Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба
ГЕРХ - це комплекс симптомів, що виникають внаслідок подразнення стравоходу та глотки кислотою, що завдають вираженого дискомфорту і ведуть до ускладнень.
У новонароджених кислотність у шлунку майже нульова, протягом першого року вона зростає, але залишається значно нижчою, ніж у дорослих. Проте навіть невеликих концентрацій достатньо, щоб викликати запалення слизової оболонки стравоходу при попаданні туди вмісту шлунка. При цьому виникає біль і, як наслідок, страх їжі малюк недобирає вагу.
Іноді єдиними ознаками ГЕРХ можуть бути так звані позахарчові симптоми:
- тривалий кашель та ларингіт (аж до блювоти ночами);
- напади особливого, свистячого дихання;
- стоншення емалі зубів на внутрішній поверхні та ранній поширений карієс;
- до можливих проявів, які можуть бути пов'язані з рефлюксом, відносять фарингіт, часті та затяжні гострі отити та синусити (запалення придаткових пазух носа).
Активно вивчається взаємний вплив бронхіальної астми та ГЕРХ. Вчені сперечаються: чи може астма виникати через патологічний рефлюкс і, навпаки, закидання кислоти в стравохід через астму. Остаточної відповіді на це питання поки що немає.
ВАЖЛИВО! У дітей на грудному та штучному вигодовуванні нешкідливий рефлюкс виникає приблизно з рівною частотою, але розвиток гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у немовлят зустрічається істотно рідше!
Джерело: Burda Media
Чи потрібне обстеження?
Якщо дитина вже у тому віці, у якому може пояснити свої скарги та виразно відповісти на запитання лікаря, діагноз ставиться на підставі бесіди та стандартного педіатричного огляду. Якщо малюк занадто малий, лікар, звичайно ж, розпитуватиме його батьків.
Додаткові методи (аналізи, УЗД, рентген) призначаються частіше для виключення серйознішої патології та/або ускладнень. Адже для того, щоб підтвердити ГЕРХ, потрібні складні процедури, наприклад, добовий моніторинг багатоканального внутрішньостравохідного імпедансу та рН. При цьому тонкий катетер вводять через носа в стравохід і вимірюють параметри протягом доби. Це буває проблематично здійснити навіть за умов стаціонару.
Таке дослідження, як езофагогастроскопія (огляд слизових стравоходу та шлунка спеціальним зондом з підсвічуванням), дозволяє побачити орган зсередини і навіть взяти біопсію за необхідності, але дітям проводиться під седацією (із застосуванням спеціальних заспокійливих препаратів). Тому лікар повинен вам детально пояснити, навіщо потрібно те чи інше дослідження, як воно проходитиме, які є альтернативи.
Щодо ГЕРХ часто використовують тактику «пробного лікування»: коли лікар має вагомі підстави припускати цю патологію, він призначає відповідне лікування. Якщо пацієнту через деякий час стає кращим, діагноз вважають підтвердженим, а якщо ні – призначають дообстеження. Це дозволяє уникнути стресів та складнощів, пов'язаних із зондовими та іншими травматичними для малюка втручаннями.
Джерело: Burda Media
З чого розпочати терапію?
Є три основних напрямки в лікуванні ГЕРХ:
- модифікація способу життя, зокрема харчування;
- медикаменти;
- хірургічні методи
Для початку, звичайно, потрібно максимально скоригувати спосіб життя маленького пацієнта. Наприклад, дітям з ожирінням рекомендується зменшити вагу. Також потрібно попередити родичів малюка, що пасивне куріння може саме собою спровокувати рефлюкс. І навіть хороше наскрізне провітрювання допоможе не завжди, адже якщо в приміщенні регулярно курять, тютюновий дим вбирається в меблі та шпалери, продовжуючи свою шкідливу дію. Необхідно звернути увагу і на фактор підвищення внутрішньочеревного тиску: вчасно коригувати запори та уникати тривалого плачу малюка.
До групи високого ризику розвитку ГЕРХ та її ускладнень входять діти, які мають:
- хірургічні втручання на органах грудної клітки та середостіння у минулому;
- вроджені аномалії стравоходу та шлунка, у тому числі скориговані хірургічно;
- деякі вроджені та хронічні хвороби дихальної системи: муковісцидоз, бронхолегечну дисплазію;
- неврологічні порушення;
- ожиріння;
- низька вага при народженні.
Симптоми ГЕРХ відрізняються у немовлят і старших діток.
| немовлята | Старші діти та підлітки |
| часті відрижки | біль у верхній частині живота або за грудиною, у тому числі вночі |
| відмова від їжі, вигинання спини під час їжі | печія |
| періодичне блювання | слинотеча |
| недостатні надбавки маси тіла | відрижка кислим або гірким, неприємний смак у роті |
| дратівливість | періодичне блювання |
| порушення сну | порушення ковтання |
| симптоми з боку органів дихання (задишка, свистяче дихання, пневмонії) | рецидивна пневмонія |
| тривале «хрюкання» | хронічний кашель, захриплість |
* Виходячи з даних таблиці, запідозрити ГЕРХ у дітей до року буває непросто, адже навіть підлітки не завжди розуміють, що таке печія і де саме болить живіт.
Джерело: Burda Media
Рефлюкс: ліки та реалії
В американських та європейських протоколах для лікування ГЕРХ у дітей використовують ті ж групи препаратів, що і для дорослих. Відповідно, на ринку багатьох країн існують дитячі форми цих ліків – сиропи, розчинні у воді порошки, жувальні пігулки. В Україні більшість із них не зареєстровані. Тому лікарі на свій страх і ризик змушені призначати або недостатньо ефективні та безпечні засоби, або «дорослі» пігулки половинками та четвертинками.
Це питання часто стає дуже болючим, особливо якщо йдеться, наприклад, про немовля, яке погано набирає вагу. Тому вам теж доведеться вникати: чому вашому карапузу раптом призначили ліки, дозволені у нашій країні, скажімо, з 12 років. Перепитуйте, уточнюйте, адже пробний курс становить не менше 6-8 тижнів, і якщо він приносить полегшення, подальше лікування може тривати місяцями.
Хірургічне втручання в дітей віком використовується дуже рідко, переважно — за наявності вад розвитку травної системи чи вираженому порушенні функції м'язів стравоходу, ускладненнях ГЭРБ.
Джерело: Burda Media
Рекомендації по харчуванню
Батькам дітей до року радять дотримуватися правил:
- годувати часто, невеликими обсягами;
- уникати підсмоктування повітря під час годування (грудничкам - коригувати прикладання до грудей; тим, хто їсть із пляшки, - використовувати спеціальну «антиколікову» соску з клапаном);
- пробно (на 2-3 тижні) виключити білок коров'ячого молока, тому що алергія на нього часто ховається під маскою хвороби рефлюксу.
Важливо! Якщо малюк на грудному вигодовуванні - мамі, що годує, рекомендують:
- виключити всі продукти, що містять молоко. Це один із небагатьох випадків, коли годуючій потрібно дійсно себе в чомусь обмежувати. Якщо ж малюк їсть суміш, замінити її на спеціальну з частковим гідролізом молочного білка. За явного поліпшення ці заходи доведеться продовжувати ще кілька місяців. Ну а якщо виняток коров'ячого білка не допомагає, значить причина не в ньому і можна повернутися до звичного раціону.
- використовувати загусники, які утворюють щільнішу харчову грудку в шлунку і перешкоджають тим самим рефлюксу. Їх розчиняють у грудному молоці або стандартній суміші та дають перед основними годівлями.
Важливо! Існують спеціальні антирефлюксні суміші, що містять загусники. Застосовувати загусник або суміш, що містить його, можна лише за призначенням лікаря, оскільки є багато нюансів!
після годування потримати малюка вертикально протягом 20-30 хвилин. Також у серії досліджень було показано, що занедбаність вмісту шлунка не посилюється в позиції напівсидячи (на кшталт автокрісла) в порівнянні з положенням на спині, тобто те й інше однаково прийнятно для сну.
Для дітей старше року та підлітків рекомендовано:
- уникати гострої їжі, шоколаду, оскільки вони сприяють розслабленню нижнього стравохідного сфінктера, підліткам - не спокушатися алкоголем, енергетиками та напоями з кофеїном;
- не переїдати, їсти 5-6 разів на день невеликими порціями.
Важливо! Дані щодо впливу положення тіла на виникнення рефлюксу у старших дітей та дорослих суперечливі, тому конкретні рекомендації щодо цього не розроблені. Лікування зміною положення тіла (висока подушка, спеціальні матраци) не знайшло наукового підтвердження.
Ускладнення ГЕРХ:
- Хронічне запалення стравоходу з поступовим переродженням його слизової оболонки - так званий стравохід Баррета, є передраковим станом;
- Виразка стравоходу;
- Рубцеве звуження стравоходу;
- Кровотеча з виразок чи ерозій стравоходу.
